I meccanismi che regolano l’allattamento materno

    IMPORTANZA DEL LATTE MATERNO

    Il fatto che l’alimentazione del neonato sia molto importante non è certo una novità.
    Pensate alle curve di crescita relative ai primi mesi di vita dei bambini e al loro andamento esponenziale: per garantire i fabbisogni nutrizionali in grado di supportare un simile sviluppo è necessario un alimento davvero speciale!
    La natura ha provveduto anche a questo: il latte materno, per la sua composizione, è un alimento unico, inimitabile e completo perché contiene tutti i nutrienti essenziali per la crescita del neonato, fattori di crescita e anticorpi che non si trovano nel latte formulato.
    Il latte materno è importante dunque, non solo per il suo potere nutrizionale, ma anche per le sue proprietà terapeutiche: i bambini allattati al seno sviluppano meno malattie perché il latte umano trasferisce al neonato gli anticorpi della madre che li protegge da molte infezioni.
    Non è possibile “copiare” il latte materno in quanto la sua formula non è riproducibile: la sua composizione infatti è estremamente variabile e cambia man mano che il bimbo cresce, adattandosi al periodo di allattamento e assecondando le diverse necessità nutritive del piccolo. Non solo: il latte cambia anche nel corso della singola poppata. All’inizio prevalgono gli zuccheri poi nel corso della poppata diventa più ricco di proteine e grassi, che aumentano la sensazione di sazietà.

    Vediamo come la natura prepara le donne all’allattamento e dunque al nutrimento della loro specie.

    LA MAMMELLA

    La mammella di una donna adulta è costituita da tessuto ghiandolare, tessuto di sostegno (strie di tessuto connettivo) e tessuto adiposo che ne determinano le dimensioni, la forma e la consistenza.

    L’areola mammaria è la zona all’apice della mammella; ha una dimensione variabile e il suo colore è più scuro in quanto la sua cute è particolarmente pigmentata.
    La superficie dell’areola è ruvida per la presenza di piccole sporgenze sparse in modo irregolare: sono determinate dalle ghiandole sebacee, chiamate anche ghiandole areolari del Morgagni che, con il loro secreto, hanno la funzione di rendere il capezzolo morbido ed elastico.
    Ci sono anche altre ghiandole lattifere accessorie, i tubercoli di Montgomery, che aumentano di volume durante la gravidanza e l’allattamento.

    Il capezzolo si trova al centro dell’areola dalla quale sporge di alcuni millimetri.

    Nella mammella ci sono 20 ghiandole ramificate che, durante la gestazione, si moltiplicano e si sviluppano fino a diventare acini ghiandolari o alveoli, sotto l’azione di alcuni ormoni, quali: il progesterone, l’ormone lattogeno placentare, la prolattina, la gonadotropina placentare e il TSH.
    L’insieme degli acini costituiscono i lobuli che, raggruppandosi, formano i lobi separati da tessuto connettivo.

    Il latte prodotto dagli acini di ciascun lobulo viene raccolto nel dotto escretore terminale o lobulare il quale confluisce con quelli provenienti da altri lobuli dello stesso lobo, dando origine ai dotti galattofori: nella mammella ci sono 15 – 20 dotti galattofori circondati da tessuto muscolare.
    Questi condotti, al livello dell’areola, si espandono e si dilatano a formare i seni lattiferi (galattofori) dove viene immagazzinato il latte: sono larghi 5 – 8 mm e funzionano come piccoli serbatoi di latte.
    I seni lattiferi continuano il loro percorso fino ad arrivare ai pori lattiferi, all’apice del capezzoli, che sono le unità funzionali.

    MAMMOGENESI

    La mammogenesi consiste nello sviluppo e nell’accrescimento delle mammelle.
    E’ un processo che ha inizio con la pubertà ed è molto rilevante durante la gravidanza; viene attivato grazie all’azione degli ormoni: gli estrogeni, il progesterone, gli ormoni della crescita (GH o somatotropina), l’ormone lattogeno placentare, i corticoidi e, in modo particolare, la prolattina (l’ormone incaricato della secrezione lattea).

    E’ importante sottolineare che la dimensione del seno non ha nulla a che vedere con la produzione del latte: sono le ghiandole mammarie, perfettamente sviluppate anche nel seno di piccole dimensioni, che lo mettono in grado di produrre latte.

    Ci sono invece conformazioni particolari dei capezzoli che rendono difficile (ma non impossibile) l’allattamento, come ad esempio i capezzoli rientranti o particolarmente corti.
    In realtà queste difficoltà ad allattare, legate ad un non corretto attaccamento del bambino al seno, sono facilmente superabili, ma occorre consultare subito un esperto per ovviare il problema in modo da iniziare il più presto possibile e con il piede giusto l’allattamento.
    La figura più adatta e preparata per questo tipo di assistenza è l’ostetrica.
    Infatti sono ben pochi i ginecologi e ancora meno i pediatri aventi la formazione, la voglia e la capacità di aiutare e sostenere le donne che allattano.
    L’ostetrica invece possiede tutti i requisiti, riconosciuti anche dall’OMS, per farlo e il suo doveroso compito è quello di sostenere le donne in difficoltà controllando la suzione del neonato e trovando insieme alla donna il giusto metodo per quella coppia.

    LATTOGENESI o MONTATA LATTEA

    E’ il processo di produzione del latte.
    E’ la prolattina l’ormone incaricato della secrezione lattea e viene secreto dalle cellule lattotrope che costituiscono circa il 30% delle cellule dell’ipofisi anteriore.

    Le donne, fin dalla pubertà, producono prolattina in maniera costante durante la loro vita; tuttavia la produzione della prolattina è a sua volta regolata da un neuro ormone, la dopamina, un fattore inibitore della prolattina che viene prodotto dall’ipotalamo.

    Si deve tener presente che durante la gravidanza i livelli di prolattina aumentano, ma la sua azione è inibita anche dagli ormoni placentari; la placenta, infatti, è anche un organo endocrino e produce la gonadotropina corionica umana (HCG), ormone simile all’LH (ormone luteinizzante) che consente il mantenimento del corpo luteo per circa 3 mesi.
    Nei mesi successivi la placenta produce, oltre al progesterone e all’estrogeno, altri due ormoni: la relaxina (aumenta la flessibilità delle pelvi e contribuisce alla dilatazione del collo dell’utero durante il parto) e l’ormone lattogeno placentare (contribuisce alla preparazione della ghiandola mammaria alla produzione del latte).

    Dopo il parto, terminato il secondamento (espulsione della placenta), i livelli di ormoni placentari diminuiscono e la ghiandola mammaria si “sblocca” iniziando, generalmente 24 – 48 ore dopo il parto, la secrezione del latte.
    L’espulsione della placenta è data da un picco di ossitocina che, a sua volta, innesca la produzione di prolattina… Non a caso, nelle donne che partoriscono con il taglio cesareo, la montata arriva un po’ più tardi, proprio perché non hanno avuto il picco di ossitocina… a meno che il chirurgo non sia molto bravo e, invece di staccare la placenta manualmente, si metta a massaggiare l’utero in modo che il secondamento avvenga in modo naturale anche se si tratta di taglio cesareo.

    Sono sufficienti quantità di prolattina anche di poco superiori al livello basale per ottenere, in assenza di fattori inibitori come gli ormoni placentari, la piena produzione di latte.
    La prolattina presenta un picco poche ore dopo il parto, per poi abbassarsi relativamente e tararsi a un certo livello determinato dalla frequenza ed efficacia con la quale il seno viene drenato del latte: per garantire la secrezione del latte è infatti necessario svuotare completamente e frequentemente le ghiandole mammarie.

    Fondamentali sono in questo senso le prime 4-6 settimane di allattamento, che servono a calibrare la produzione di tutto il periodo della lattazione.
    Dopo questo primo periodo, il tasso di prolattina cala in modo significativo, mantenendosi però sempre a livelli superiori a quello precedente la gravidanza.
    Ciò è sufficiente a mantenere un’adeguata produzione di latte nella donna, purché l’allattamento venga comunque effettuato con la necessaria frequenza e seguendo la richiesta del bambino.

    La prolattina viene prodotta a seguito di un riflesso neurormonale che fa si che, ogni volta che il bambino succhia il seno, si innesca un riflesso che arriva all’ipotalamo causando una diminuzione della dopamina (che abbiamo detto essere un fattore inibitore della prolattina); in questo modo si permette un aumento della produzione della prolattina da parte del lobo anteriore dell’ipofisi.
    Per questo motivo la lattogenesi è anche una conseguenza dell’attaccamento del neonato al seno materno: tanto più il bimbo succhia, tanto maggiore sarà la quantità di latte prodotta.
    E’ giusto dunque che il neonato venga attaccato quanto prima al seno materno per stimolare la produzione di latte, almeno nelle prime due ore dopo il parto o taglio cesareo. Nel caso non fosse possibile, è comunque buona norma stimolare subito il seno con un tiralatte.

    La prolattina viene secreta in modo pulsatile secondo un ritmo circadiano (ossia nell’arco delle 24 ore), sincrono con quello dell’LH (l’ormone luteinizzante).
    I livelli più alti di prolattina si rilevano durante le ore notturne di sonno, con un picco massimo tra le quattro e le sei del mattino, mentre quelli più bassi si registrano durante il giorno.
    Pare che questo aumento notturno della prolattina sia dovuto ad un aumento dell’ampiezza delle pulsazioni piuttosto che ad una loro diversa frequenza.

    Molti fattori comunque influenzano tale andamento circadiano dei livelli plasmatici di prolattina: ad esempio l’alimentazione e lo stress.

    I neonati, nelle prime 3 – 4 settimane di vita, dovrebbero essere attaccati al seno anche tutte le ore se lo richiedono: questo non è sinonimo di scarsa quantità di latte o latte non buono, come si sente spesso dire.
    In realtà ciò è dovuto al fatto che l’organismo materno deve ancora trovare il suo equilibrio in base al fabbisogno del neonato.

    Per inibire la montata lattea – Quando la mamma non vuole o non può allattare il bambino, deve assumere farmaci per bloccare la montata lattea. Il principio attivo di questi farmaci è la cabergolina, un agonista dopaminergico (ricordiamo che la dopamina inibisce la prolattina) approvato in Italia per l’inibizione o la soppressione della lattazione fisiologica e per il trattamento dei disturbi dovuti a iperprolattinemia.
    La cabergolina viene indicata da diversi studi come efficace al 100% nel blocco della lattazione, qualora venga presa nell’immediato post-partum; la sua efficacia è invece molto ridotta se assunta a molti mesi dal parto allo scopo di interrompere una lattazione già avviata.
    Non ci sono invece molte informazioni utili per quelle donne che, avendo assunto questo farmaco, desiderano nei giorni o settimane seguenti provare ad allattare ugualmente e ripristinare la produzione: non si possono infatti quantificare i rischi per il neonato che assumesse latte da una donna che ha assunto il farmaco, né esistono sperimentazioni cliniche che documentino il tasso di successo nei tentativi di rilattazione dopo l’assunzione di cabergolina.
    In ogni caso, prima di assumere qualsiasi tipo di farmaco, dovete sempre consultare il vostro medico o la vostra ostetrica di fiducia.

    Per incrementare la montata lattea – Qualora in un determinato momento della lattazione la prolattina sia al di sotto del livello basale, è possibile che la donna temporaneamente non produca la quantità adeguata di latte per il suo bambino.
    Questo accade, una volta esclusi i casi in cui una semplice correzione dei ritmi o modalità di allattamento è sufficiente a risolvere il problema, in una proporzione stimata intorno allo 0,1 per cento delle nutrici (e quindi piccolissima).
    In tali situazioni un aiuto farmacologico, che può anche essere temporaneo, può aiutare.
    Il farmaco più noto per favorire indirettamente la lattopoiesi è il domperidone, sostanza utilizzata per le sue proprietà di antiacido (Peridon).
    Il domperidone è un antagonista dopaminergico e pertanto agisce indirettamente sulla produzione del latte aumentando la produzione di prolattina.
    Tuttavia l’FDA (Food and Drugs Administration) ha raccomandato alle donne che allattano di non utilizzare il domperidone per favorire la lattazione in quanto, in nessun paese, rientra fra le indicazioni autorizzate.
    Pare infatti che siano stati segnalati effetti indesiderati cardiaci (aritmie, arresto cardiaco e morte improvvisa) in pazienti trattati con il farmaco per via endovenosa.
    Inoltre il domperidone viene escreto nel latte materno: per questo motivo è controindicato nelle donne che allattano, per il pericolo di esporre il neonato a rischi non noti.
    E’ comunque sempre opportuno accertarsi che i livelli di prolattina della mamma siano inadeguati, prima di ricorrere all’utilizzo di farmaci.
    Produrre il latte, infatti, è una capacità fisiologica normale dell’organismo femminile, e come abbiamo detto solo una bassissima percentuale di donne presenta problemi in questo senso.

    Le cause più frequenti di scarso apporto di latte al neonato sono legate ad una gestione errata dell’allattamento: un bambino che poppa poco efficacemente, l’introduzione di giunte e l’uso di biberon e ciucci. Raramente può dipendere da una scarsa produzione di prolattina e, solo in questi casi, l’uso di farmaci per stimolare la produzione può avere buone probabilità di successo.
    Ma attenzione: non assumete mai farmaci senza aver prima consultato il vostro medico o la vostra ostetrica di fiducia.
    Vi sono poi altri rimedi, non farmacologici, per aumentare la produzione di latte. Dopo aver attaccato al seno il neonato almeno ogni due ore, bevuto almeno tre litri di liquidi al giorno, avere una dieta equilibrata che non escluda nessun alimento, un buon riposo… si possono utilizzare tisane con galega e finocchio; oppure, se non si ha il tempo di preparare queste tisane, in commercio si possono trovare sciroppi erboristici contenenti queste sostanze

    LATTOPOIESI

    E’ il processo di espulsione del latte.
    Come abbiamo detto, ogni volta che il bambino succhia il seno, si viene ad innescare un riflesso neurormonale: questo riflesso, oltre ad arrivare all’ipotalamo causando una diminuzione del fattore inibitore di prolattina, arriva anche all’ipofisi dal cui lobo posteriore viene liberata ossitocina.
    Questo ormone, agisce a livello delle fibre muscolari dei condotti galattofori che saranno facilitati ad espellere il latte.

    L’ossitocina è responsabile anche delle contrazioni dell’utero (morsi uterini) durante il post parto: queste contrazioni servono per favorire l’involuzione dell’utero che, nell’arco di un mese, tornerà alle dimensioni normali.
    Per questo motivo, l’allattamento al seno è importante anche per la neo mamma.
    Si tenga presente, inoltre, che gli oncologi ritengono che un ottimo fattore di protezione per il tumore al seno è proprio quello di aver allattato almeno sei mesi nella propria vita.

    Su queste tematiche abbiamo fatto alcune domande all’Ostetrica Vianella Gnan (si veda la sezione “I nostri esperti”) e l’intervista verrà riportata nel prossimo post.

    ATTENZIONE:

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